Perihal           : Permohonan Registrasi dan                   Kepada Yth.

                          Surat Izin TENAGA KEEHATAN           Gubernur Jawa Timur

                          BARU                                                          di

                                                                                                S u r a b a y a

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap                                 :

Tempat & Tanggal Lahir                 :

Lulusan (Institusi)                            :

Tanggal Lulus (sesuai Ijazah)       :

Nomor Ijazah                                                :

Alamat Rumah sesuai KTP           :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatnya di Registrasi dan Surat Ijin sebagai TENAGA KESEHATAN.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sbb :

1.    Foto Copi Ijazah TENAGA KESEHATAN yang dilegalisir (Institusi Pendidikan)

2.    Foto Copi Lafal Sumpah yang dilegelisir (Institusi Pendidikan)

3.    Transkrip Nilai Akademik

4.    Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah

5.    Pas Photo Hitam Putih terbaru 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 2 lembar

6.    Foto Copy Sertifikat Uji Kompetensi

Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian bapak saya sampaikan terima kasih.

	4x6  4X6

 

Surabaya, ………………………….

3x4  3X4

Pemohon

	Materai 6000

 

(……………………………………….)

Catatan :

1.  PEMOHON HARUS DITULIS DENGAN HURUF BALOK YANG JELAS DAN LENGKAP DISERTAI MATERAI Rp. 6.000,-

2.  HARAP DICEK KEMBALI KESESUAIAN DATA-DATA YANG TERTULIS PADA PERMOHONAN DENGAN DOKUMEN

3.  P2T TIDAK BERTANGGUNG JAWAB ATAS KESALAHAN YANG TERTULIS DI PERMOHONAN

4.  PEMOHON HARUS DATANG SENDIRI